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住院津贴报销办法
2019-02-28 10:18   审核人:

唐工办发〔2019

唐山市总工会办公室

关于全市参加第九期医疗互助活动的职工享受疾病住院津贴保险的通知

 

各县(市、区)总工会,开发区(管理区)工会,市直属基层工会,产业工会、直属事业单位:

为使唐山市职工重大疾病医疗互助活动更好的服务参加职工,经唐山市职工重大疾病医疗互助活动常委会研究同意,用第九期风险储备金,为全市第九期参加医疗互助活动的职工每人入5元疾病住院津贴保险,参加第九期医疗互助活动的职工继续享受住院津贴保险。现将有关事宜通知如下:

一、保险保障对象

参加唐山市第九期职工重大疾病医疗互助活动的职工。

二、保障范围及标准

1.服务内容:由保险单位中国人民财产保险股份有限公司唐山市分公司(以下简称人保财险)提供服务,在保险期间内,被保险人自保险期间开始患有疾病,并因该疾病在保险期间内入住中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗,每次住院按20/天补助津贴,每人限赔90天。

2.适用条款:中国人民财产保险股份有限公司附加疾病住院津贴保险条款(2009版)及附加扩展既往病症保险条款(详见附件1)。

3.责任免除:详见附件2

三、保障期限

参加第九期职工重大疾病医疗互助活动的职工,为其投保的5元疾病住院津贴保险,服务期限截止到2019430日。

四、理赔流程

1.报案:被保险人因疾病住院后,第一时间拨打人保财险24小时全国服务热线95518或人保财险落地服务公司服务电话:32537463259968进行报案。

2.出险查勘:人保财险接到报案后,安排专人与被保险人进行联系了解病情,确定属保险责任的,告知被保险人索赔时所需的材料和传送方式。

3.准备材料:被保险人的身份证、会员卡、会员住院期间全身照片、诊断证明、索赔申请(按人保要求提供)、住院发票、盖红章的病历首页;存在特殊情况的需按人保财险要求提供其他材料。

4.理赔受理:工会会员索赔资料齐全后进行拍照,按人保财险提供的方法上传照片,人保财险收到齐全的资料后,无特殊情况的10个工作日内赔付,理赔金额将直接打到会员的工会会员卡中。

附件:1.中国人民财产保险股份有限公司附加疾病住院津贴保险条款(2009版)及附加扩展既往病症保险条款

2.责任免除

  唐山市总工会办公室

   2019131

附件1

中国人民财产保险股份有限公司

附加疾病住院津贴保险条款(2009版)及附加扩展既往病症保险条款

 

中国人民财产保险股份有限公司附加疾病住院津贴保险条款(2009版)

 

1.总则

1.1 合同构成

本附加险合同是主险合同的附加险合同。

本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

2.保障内容

2.1 保险责任

保险人依照下列约定给付保险金,且总给付日数最高以一百八十日为限。

1)在保险期间内,被保险人自保险期间开始之日起90日后(如主险合同为团体保险,则被保险人自获得被保资格之日起90日后)患有疾病(续保者不受90日规定的限制),并因该疾病在保险期间内入住中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4.1)进行治疗,对于该被保险人的实际住院日数(释义见4.2),保险人按照《津贴给付表》的约定给付疾病住院津贴保险金。

2)若被保险人因同一原因多次住院,前次出院与后次住院日期间隔未达九十日的,则视为同一次住院。

《津贴给付表》

实际住院日数

每次疾病住院津贴保险金

不超过

免赔日数

超过

免赔日数

如(实际住院日数-免赔日数)< 每次最高给付日数,则每次疾病住院津贴保险金 = 每日疾病住院津贴金额 × (实际住院日数-免赔日数);

如(实际住院日数-免赔日数)> 每次最高给付日数,则每次疾病住院津贴保险金 = 每日疾病住院津贴金额 × 每次最高给付日数。

每日疾病住院津贴金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。

2.2 责任免除

因下列情形造成被保险人入住医疗机构的,保险人不承担给付保险金的责任:

1)投保人的故意行为;

2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

3)被保险人妊娠、流产、分娩;

4)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

6)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

7)既往病症(释义见4.3)及其并发症;

8)先天性疾病和先天性畸形;

9)非因疾病而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

10)任何原因导致的视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙科治疗或手术、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);

11)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

12)被保险人在家自设病床治疗;

13)投保前已有残疾的治疗和康复;

14)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱;

15)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

16)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

17)被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)(释义见4.4)。

3.保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

1)保险单原件;

2)被保险人的身份证明;

3)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明、病历;

4)诊断证明;

5)出院小结;

6)医疗费用发票及明细清/账单;

7)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4.释义

4.1 医疗机构

是指符合下列所有条件的机构:

1)拥有合法经营执照;

2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

4.2 住院及住院日数

住院:是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

住院日数:是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数,住院满二十四小时为一日。

4.3 既往病症

是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起90日内(如主险为团体保险,则自被保险人获得被保资格后90日内)已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

4.4 艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

 

中国人民财产保险股份有限公司附加扩展既往病症保险条款

人保财险

(备-健康)[2016]附16号

1.投保附加险的条件

本条款为保险合同项下主险或附加险的附加险条款,只有在投保了主险的基础上,方可投保本附加险。

2.保障内容

2.1 保险责任

经保险合同双方约定并在保险单中载明,保险人可扩展承保指定条款“责任免除”

约定的既往病症及其并发症,并可约定给付限额。

3.主险与附加险关系

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。主险合同、其他附加险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准;本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

5.疾病住院津贴保险责任免除

5.1 因下列情形造成被保险人入住医疗机构的,保险人不承担给付保险金的责任:

5.1.1 投保人的故意行为;

5.1.2 被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

5.1.3 被保险人妊娠、流产、分娩;

5.1.4 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

5.1.5 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

5.1.6 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

5.1.7 先天性疾病和先天性畸形;

5.1.8 非因疾病而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

5.1.9 任何原因导致的视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙科治疗或手术、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);

5.1.10 一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

5.1.11 被保险人在家自设病床治疗;

5.1.12 投保前已有残疾的治疗和康复;

5.1.13 战争、军事行动、武装叛乱或暴乱;

5.1.14 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

5.1.15 被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

5.1.16 被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)

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